Toestemming beh. kind
Warning: Undefined array key "MeldTekst" in /home/public/sites/www.bodycircle.nl/sybit/includes/functies_paginas.php on line 536
Toestemmingsformulier voor behandeling van minderjarige kinderen (informed consent)
Bij het behadelen van kinderen tot 16 jaar heb ik toestemming van beide ouders en/of verzorgers/voogd nodig. Voor kinderen tot 12 jaar dienen beide ouders toestemming te geven, ook als u gescheiden bent. Voor kinderen tussen 12 en 16 jaar beslissen de ouders en het kind samen, terwijl het kind het laatste woord heeft.
Lever s.v.p. onderstaand formulier ondertekend bij mij in. Hiermee geeft u / je toestemming tot behandeling bij praktijk Bodycircle en gaat u akkoord met de praktijkregels.
Naam kind:……………………………………………………………………………….
Geboortedatum kind:……………………………………………………………………
Ondergetekenden geven toestemming voor behandeling:
Naam moeder / verzorger / voogd:…………………………………………………………….
Datum:……………………………………Plaats……………………………………………….
Handtekening:……………………………………………………………………………………
Naam vader / verzorger / voogd:………………………………………………………………
Datum:……………………………………Plaats:. …………………………………………….
Handtekening:…………………………………………………………………………………..
Jongere 12 jaar en ouder geeft ook zelf toestemming:……………………………………
Datum:………………………………….Plaats:………………………………………………………………………………………………………..
Handtekening:………………………………………………………………………………………………
Met vriendelijke groet Leny, Life Science Therapeut
|
